El cáncer de cuello uterino es el cuarto tipo de cáncer más frecuente en las mujeres de todo el mundo, con una incidencia estimada de 604 000 nuevos casos y 342 000 muertes en 2020. En torno al 90% de los nuevos casos y muertes en el ámbito mundial en 2020 tuvieron lugar en países de ingresos bajos y medianos (1).
Dos tipos de virus de los papilomas humanos (tipos 16 y 18) provocan casi el 50% de las lesiones precancerosas del cuello uterino de gran malignidad.
Los VPH se transmiten principalmente por contacto sexual y la mayoría de las personas se infectan poco después de iniciar su actividad sexual. Más del 90% consiguen eliminar la infección.
Las mujeres con VIH tienen seis veces más probabilidades de padecer cáncer de cuello uterino que las mujeres sin VIH.
La vacunación contra los VPH y el cribado y tratamiento de las lesiones precancerosas es una forma costoeficaz de prevenir el cáncer de cuello uterino.
El cáncer del cuello uterino se puede curar si se diagnostica en una etapa temprana y se trata con prontitud.
El control integral del CCU consiste en la prevención primaria (vacunación contra los PVH), secundaria (detección y tratamiento de las lesiones precancerosas) y terciaria (diagnóstico y tratamiento del CCU invasivo) y los cuidados paliativos.
Panorama general
En el ámbito mundial, el cáncer de cuello uterino es el cuarto cáncer más frecuente en la mujer, con una incidencia estimada de 604 000 nuevos casos en 2020. De las 342 000 muertes estimadas por cáncer de cuello uterino en 2020, más del 90% tuvieron lugar en los países de ingresos bajos y medianos. Las mujeres con VIH tienen seis veces más probabilidades de padecer cáncer de cuello uterino que las mujeres sin VIH, y se calcula que el 5% de todos los casos de cáncer de cuello uterino son atribuibles al VIH (2). Es más, en todas las regiones del mundo la contribución del VIH al cáncer de cuello uterino recae de forma desproporcionada sobre las mujeres más jóvenes.
En los países de ingresos altos se han puesto en marcha programas que permiten la vacunación de las niñas contra los VPH y ofrecer cribados periódicos y tratamiento adecuado de las mujeres. El cribado permite detectar las lesiones precancerosas en estadios en que todavía pueden tratarse fácilmente.
En los países de ingresos bajos y medianos el acceso a esas medidas preventivas es limitado, por lo que con frecuencia el cáncer de cuello uterino no se detecta hasta que ya ha avanzado y aparecen los síntomas. Además, el acceso al tratamiento de las lesiones cancerosas (por ejemplo, cirugía, radioterapia y quimioterapia) puede ser limitado, lo que determina que en esos países la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino sea más alta.
La elevada tasa de mortalidad mundial por cáncer de cuello uterino (tasa estandarizada por edad: 13,3/100 000 en 2020) podría reducirse mediante intervenciones eficaces en diferentes etapas de la vida.
Virus de los papilomas humanos y cáncer de cuello uterino
Una gran mayoría del cáncer de cuello uterino (más del 95%) se debe a los virus de los papilomas humanos (VPH).
Los VPH son la causa de infección vírica más habitual del aparato reproductor. La mayoría de las mujeres y hombres con actividad sexual contraerán la infección en algún momento de su vida, y algunas personas pueden tener infecciones recurrentes. Más del 90% de las poblaciones afectadas consiguen eliminar la infección.
El cáncer de cuello uterino es, con mucha diferencia, la enfermedad más frecuente provocada por los VPH. Casi todos los casos de cáncer de cuello uterino pueden atribuirse a una infección por VPH.
Aunque la mayoría de las infecciones por VPH remiten por sí solas y la mayor parte de las lesiones precancerosas se resuelven de forma espontánea, todas las mujeres corren el riesgo de que una infección por VPH se cronifique y de que las lesiones precancerosas evolucionen hacia un cáncer de cuello uterino invasivo.
En las mujeres con un sistema inmunitario normal, el cáncer de cuello uterino tarda en aparecer de 15 a 20 años. En las mujeres con un sistema inmunitario debilitado, como las que tienen una infección por VIH no tratada, puede tardar solo de 5 a 10 años.
Control del cáncer de cuello uterino: enfoque integral
En la Estrategia Mundial para Acelerar la Eliminación del Cáncer del Cuello Uterino como Problema de Salud Pública (en inglés), adoptada por la Asamblea de la Salud en 2020, se recomienda un enfoque integral para prevenir y controlar el cáncer de cuello uterino. Entre las acciones recomendadas se incluyen intervenciones a lo largo de la vida.
Enfoque basado en el curso de la vida para la prevención y el control del cáncer de cuello uterino
Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria
Niñas de 9 a 14 años
Vacunación contra los VPH
A partir de los 30 años para las mujeres en general y de los 25 años para las mujeres con VIH Todas las mujeres, según sea necesario
Se debería ofrecer tanto a las niñas como a los niños, según proceda
Información en materia de salud y advertencias contra el consumo de tabaco
Educación sexual adaptada a la edad y la cultura
Promoción del uso de preservativos y su suministro a quienes ya hayan iniciado su actividad sexual
Circuncisión
Prueba de cribado de alta precisión equivalente o mejor que una prueba de VPH
Seguida de tratamiento inmediato o lo más rápido posible después de una prueba molecular con resultado positivo al VPH
Tratamiento del cáncer invasivo a cualquier edad
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
Cuidados paliativos
La prevención del cáncer de cuello uterino debe ser multidisciplinar e incluir componentes como la educación de la comunidad, la movilización social, la vacunación, el cribado, el tratamiento y los cuidados paliativos.
Vacunación contra los VPH
Actualmente existen cuatro vacunas precalificadas por la OMS que protegen contra los tipos de VPH 16 y 18, causantes de al menos el 70% de los cánceres de cuello uterino. La vacuna nonavalente protege contra otros cinco tipos adicionales de VPH oncogénicos, que causan otro 20% de los cánceres de cuello uterino. Dos de las vacunas también protegen contra los tipos 6 y 11, causantes de verrugas anogenitales.
Los ensayos clínicos y la vigilancia posterior a la comercialización han demostrado que las vacunas contra los VPH son seguras y eficaces en la prevención de la infección por VPH, las lesiones precancerosas de gran malignidad y el cáncer invasivo (3).
Las vacunas contra los VPH funcionan mejor si se administran antes de la exposición a tales virus. Por tanto, para prevenir el cáncer de cuello uterino la OMS recomienda vacunar a las niñas de 9 a 14 años, cuando la mayoría de ellas no han iniciado la actividad sexual. Algunos países han empezado a vacunar también a niños varones, ya que la vacunación previene igualmente cánceres masculinos debidos a los VPH.
La vacunación contra los VPH no sustituye las pruebas de cribado del cáncer de cuello uterino. En los países en que se introduce la vacunación contra los VPH, se necesitan programas de cribado entre la población para detectar y tratar lesiones precancerosas y cancerosas del cuello uterino para reducir la incidencia de ese cáncer y las muertes que provoca.
Cribado y tratamiento de las lesiones precancerosas del cuello uterino
Cribado
El cribado del cáncer de cuello uterino conlleva la realización de pruebas de la infección por VPH para detectar lesiones precancerosas y cancerosas y seguidamente tratarlas según sea necesario. Las pruebas se realizan en mujeres que no tienen síntomas y que pueden sentirse perfectamente sanas. Si en el cribado se detecta una infección por VPH o lesiones precancerosas, estas pueden tratarse fácilmente para evitar que evolucionen hacia un cáncer. El cribado también permite detectar el cáncer en sus estadios iniciales, en los que puede tratarse con un pronóstico de curación muy bueno.
En sus directrices actualizadas (en inglés), la OMS alienta a los países a utilizar las pruebas del VPH para el cribado del cuello uterino, en particular las pruebas de ADN y de ARNm.
– Las pruebas de ADN detectan las cepas del virus de alto riesgo, que causan casi todos los casos de cáncer de cuello uterino.
– Las pruebas de ARNm detectan las infecciones por VPH que llevan a la transformación celular.
A diferencia de las pruebas que dependen de la inspección visual, la del VPH es una prueba objetiva. Se ha demostrado que es más sencilla, previene más lesiones precancerosas y cancerosas y permite evitar más muertes. También es más costoeficaz que las técnicas de inspección visual o la citología (denominada habitualmente prueba de Papanicolaou).
El cribado debería iniciarse a partir de los 30 años en la población femenina en general, con repetición periódica mediante una prueba del VPH validada cada 5 a 10 años, y a partir de los 25 años en las mujeres con VIH. Además, las mujeres con VIH también deben someterse a cribados con mayor frecuencia, cada 3 a 5 años.
El proceso para obtener una muestra cervicouterina es similar en la citología y en la prueba del VPH. No obstante, la OMS indica que es posible usar las muestras obtenidas por las propias mujeres para la prueba de ADN del VPH (no se aplica a la prueba de ARNm del VPH). Las mujeres necesitan recibir apoyo adecuado para sentirse seguras durante el proceso de obtención de la muestra.
El cribado debe estar vinculado al tratamiento y la atención de las personas que dan positivo. En entornos de recursos limitados, las mujeres que han dado positivo en una prueba de VPH pueden recibir tratamiento sin verificación de diagnóstico. Para tratar a las mujeres VIH-positivas es esencial efectuar una prueba para seleccionar a las que también son positivas para el VPH (por ejemplo, mediante una inspección visual con ácido acético o IVAA).
Tratamiento de las lesiones precancerosas del cuello uterino
Si es preciso tratar las lesiones precancerosas y se cumplen los criterios de admisibilidad, se recomienda utilizar el tratamiento ablativo con crioterapia o la ablación térmica. Ambos tratamientos son igualmente eficaces y seguros y pueden realizarse en un servicio ambulatorio.
Si no es posible utilizar el tratamiento ablativo o se sospecha que puede haber cáncer de cuello uterino, es necesario derivar a las mujeres al nivel adecuado de los servicios de salud, donde se podrá efectuar una evaluación adecuada con una colposcopia y biopsias. Puede ofrecerse un tratamiento de exéresis (LLETZ) si procede y, en caso de cáncer, se establece un plan terapéutico individual según el estadio de la enfermedad, el estado de salud y preferencias de la paciente y los recursos disponibles en el sistema de salud.
Manejo del cáncer de cuello uterino invasivo
Cuando una mujer presenta síntomas indicativos de cáncer de cuello uterino, debe ser remitida a un establecimiento adecuado para su evaluación, diagnóstico y tratamiento.
Algunos de los síntomas del cáncer de cuello uterino en los estadios tempranos son:
Manchado irregular o leve entre periodos menstruales en mujeres en edad reproductiva; manchado o sangrado posmenopáusico; sangrado después de mantener relaciones sexuales; y aumento del flujo vaginal, en ocasiones con mal olor.
A medida que el cáncer cervicouterino avanza, pueden aparecer síntomas más intensos:
Dolor de espalda, de piernas o pélvico persistente; pérdida de peso, cansancio, pérdida de apetito; flujo maloliente y molestias vaginales; y hinchazón de una o ambas piernas.
Pueden aparecer otros síntomas intensos en estadios avanzados, dependiendo de los órganos a los que se haya extendido el cáncer.
El diagnóstico del cáncer de cuello uterino debe realizarse mediante un examen histopatológico. La estadificación se determina en función del tamaño del tumor y la propagación de la enfermedad. El plan terapéutico depende del estadio de la enfermedad, y las opciones son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Los cuidados paliativos son también un elemento esencial del manejo del cáncer para aliviar el dolor y el sufrimiento innecesarios debidos a la enfermedad.
Respuesta de la OMS
La Asamblea de la Salud adoptó la Estrategia Mundial para Acelerar la Eliminación del Cáncer del Cuello Uterino como Problema de Salud Pública, en la que se establece que en un país se ha eliminado el cáncer de cuello uterino cuando la incidencia es inferior al umbral de 4 casos por 100 000 mujeres al año. Con el fin de alcanzar ese umbral para finales del siglo XXI, la OMS ha fijado las metas «90-70-90», que deberán alcanzarse para 2030 y mantenerse (resolución WHA73.2) (4):
El 90% de las niñas totalmente vacunadas contra los VPH antes de los 15 años;
El 70% de las mujeres examinadas mediante una prueba de alta precisión antes de los 35 años y de nuevo antes de los 45 años; y
El 90% de las mujeres diagnosticadas con cáncer de cuello uterino reciben tratamiento (el 90% de las mujeres con lesiones precancerosas reciben tratamiento y el 90% de las mujeres con cáncer invasivo reciben la atención pertinente).
La OMS ha elaborado orientaciones y herramientas (en inglés) sobre la prevención y el control del cáncer de cuello uterino mediante la vacunación, el cribado y el manejo del cáncer invasivo. La Organización colabora con países y asociados para elaborar y aplicar programas integrales que estén en consonancia con la estrategia mundial.
Referencias
(1) Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021:71:209–49. doi:10.3322/caac.21660.
(2) Stelzle D, Tanaka LF, Lee KK, et al. Estimates of the global burden of cervical cancer associated with HIV. Lancet Glob Health 2020; publicado en línea el 16 de noviembre. DOI: S2214-109X (20)30459-9 https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(20)30459-9/fulltext
(3) Lei et al. (2020) HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. N Engl J Med 2020; 383:1340-8. DOI: 10.1056/NEJMoa1917338
(4) Organización Mundial de la Salud. Estrategia mundial para acelerar la eliminación del cáncer del cuello uterino como problema de salud pública https://www.who.int/publications/i/item/9789240014107
(5) Repositorio de conocimientos sobre el cáncer de cuello uterino (en inglés): https://cceirepository.who.int/
