Datos y cifras

• El pian es una enfermedad infecciosa crónica desfigurante y debilitante que afecta a los niños.
• La enfermedad se manifiesta en la piel, los huesos y los cartílagos. El ser humano parece ser el único reservorio y la bacteria causante se transmite de una persona a otra.
• El pian se cura con una dosis oral única de un antibiótico barato, la azitromicina.
• El pian es una de las primeras enfermedades que la OMS se propuso erradicar, en la década de 1950. En 2012, la Organización renovó los esfuerzos destinados a ese fin.
• Sabemos que el pian es actualmente endémico en 15 países. Tres países que anteriormente se clasificaban como países endémicos han notificado recientemente casos sospechosos. La presencia o la ausencia de la enfermedad todavía se debe confirmar en 76 países y territorios en los que antes era endémica.

Alcance del problema

Entre un 75% y un 80% de los afectados tienen menos de 15 años. La máxima incidencia se registra en los niños de 6 a 10 años, con igual proporción entre varones y hembras. La transmisión entre personas se produce por contacto con pequeñas lesiones. La mayoría de las veces, estas lesiones afectan a las extremidades y en un inicio contienen una gran cantidad de bacterias. El periodo de incubación es de 9 a 90 días, con un promedio de 21. Si no se trata, la infección puede causar desfiguración y discapacidad permanentes.

La OMS clasifica los países en tres grupos epidemiológicos:

Grupo A: países donde el pian es actualmente endémico.

Grupo B: países donde el pian era endémico, pero cuya situación actual se desconoce.

Grupo C: países sin antecedentes de pian.

En 2013 había 13 países donde el pian era endémico. Desde entonces, y gracias a la vigilancia intensiva, otros dos países (Liberia y Filipinas) han notificado casos confirmados (1), y tres países (Colombia, Ecuador y Haití), casos sospechosos.

En 2021 se notificó un único caso de la enfermedad en un niño de 5 años en Malasia, que figura en la lista de la OMS como uno de los países anteriormente endémicos, pero cuya situación actual se desconoce (2). Es preciso investigar más al respecto.

De los numerosos países y territorios donde se sabía que la enfermedad era endémica en la década de 1950, al menos 76 se engloban en el grupo B. Es preciso realizar evaluaciones en estos países para determinar si están libres de la enfermedad. Esta evaluación se puede efectuar mediante la vigilancia integrada de una serie de enfermedades, especialmente las enfermedades tropicales desatendidas relacionadas con la piel.

En 2020, se notificaron a la OMS 87 877 casos sospechosos de pian en 11 países, pero solo se confirmaron 346 casos en 7 países, la mayoría de los cuales encuadrados en la Región del Pacífico Occidental (Papua Nueva Guinea, Islas Salomón y Vanuatu).

Signos y síntomas

El pian se presenta inicialmente como un papiloma con una gran cantidad de bacterias, lo que hace que el diagnóstico clínico sea sencillo. En ausencia de tratamiento, acaba ulcerándose. El diagnóstico de la forma ulcerativa presenta más problemas y necesita confirmación serológica.

Los papilomas y las úlceras son muy infecciosos y, si no se tratan, pueden producir rápidamente el contagio de otras personas. Existen otras formas clínicas de pian, pero no son tan infecciosas.

El pian secundario, que aparece semanas o meses después de la infección inicial, se suele manifestar con varias lesiones amarillentas y elevadas o como una periostitis de los huesos largos y de los huesos de los dedos de la mano (dactilitis).

Diagnóstico

El diagnóstico de las infecciones treponémicas como la sífilis y el pian se ha realizado sobre todo con pruebas serológicas, entre ellas la detección de Treponema pallidum mediante aglutinación de partículas y la prueba rápida con reagina plasmática. Sin embargo, estas pruebas no permiten distinguir una enfermedad de la otra y, por lo tanto, es necesario realizar una observación clínica atenta para interpretar sus resultados en los adultos que viven en zonas donde el pian es endémico. Cerca del 40% de las úlceras diagnosticadas clínicamente de forma errónea como pian son causadas en realidad por H. ducreyi, una bacteria distinta.

Hay pruebas rápidas para las treponematosis ampliamente disponibles y a buen precio; no obstante, no permiten distinguir las infecciones presentes de las pasadas, por lo que su utilidad para hacer un seguimiento de la interrupción de la transmisión es limitada. Por otro lado, la prueba doble Dual Path Platform Syphilis Screen & Confirm Assay (DPP, Chembio Diagnostics, Estados Unidos) detecta infecciones presentes tanto como pasadas. Debido al elevado coste de esta prueba, el cribado inicial de los casos sospechosos de pian puede realizarse mediante pruebas de diagnóstico treponémico y, posteriormente, se pueden confirmar los casos positivos mediante DPP. Con todo, los países que dispongan de los recursos necesarios pueden optar por utilizar solo las pruebas DPP.

También se utiliza la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para confirmar definitivamente los casos de pian, ya que permite detectar el ADN en las lesiones cutáneas. Asimismo, se puede utilizar para efectuar un seguimiento de la resistencia a la azitromicina, lo cual será muy útil después del tratamiento masivo y de la vigilancia posterior a la eliminación.

Tratamiento y atención

Para tratar el pian se pueden utilizar dos antibióticos: la azitromicina o la benzatina bencilpenicilina.

• El tratamiento preferente consiste en una sola dosis oral de 30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g) de azitromicina.
• Cuando se sospeche que la azitromicina no ha sido eficaz o cuando se trate de pacientes a los que no se pueda administrar este antibiótico, se puede administrar benzatina bencilpenicilina en una sola dosis intramuscular de 0,6 millones de unidades a los niños menores de 10 años y de 1,2 millones de unidades a las personas mayores de 10 años.

Se debe examinar de nuevo al paciente cuatro semanas después de finalizar el tratamiento antibiótico. En más del 95% de los casos se observará una curación completa. Si se sospecha que el tratamiento no ha sido eficaz, es necesario determinar la resistencia a los macrólidos y efectuar un tratamiento con benzatina benzilpenicilina.

Prevención y control

No hay vacunas para el pian. La educación en materia de salud y la mejora de la higiene personal son fundamentales para reducir la transmisión. Además, se debe prescribir un tratamiento provisional a los contactos de los pacientes.

La estrategia de erradicación consiste en el tratamiento masivo (de toda la población de las comunidades, con una cobertura mínima del 90%) con una dosis de 30 mg/kg de azitromicina, hasta un máximo de 2 g, en las zonas donde se sabe que hay pian.

Los tres criterios de erradicación del pian son los siguientes:

• ausencia de nuevos casos autóctonos con confirmación serológica durante tres años consecutivos;
• ausencia de casos demostrados mediante PCR; y

• ausencia durante tres años consecutivos de pruebas de transmisión en pruebas serológicas realizadas en niños de 1 a 5 años.

Avances

En 2020, en el marco del acuerdo entre la OMS y la empresa farmacéutica brasileña Grupo EMS, se enviaron al Camerún 1,4 millones de comprimidos de azitromicina para el tratamiento a gran escala mediante su administración masiva.

En 2021, el Grupo EMS suministrará nueve millones de comprimidos para ayudar a realizar una administración masiva en varios países, entre ellos el Camerún, la República Centroafricana, el Congo, Papua Nueva Guinea, las Islas Salomón y Vanuatu. Otros países donde la enfermedad es endémica recibirán azitromicina para llevar a cabo una vigilancia activa.

En un estudio reciente efectuado en Papua Nueva Guinea (3) se confirmó que la administración masiva de tres tandas de azitromicina a intervalos de seis meses reduce significativamente la prevalencia de las formas activas y latentes del pian en comparación con una sola. Estos resultados hacen prever que este modo de administración, combinado con la vigilancia activa para detectar y tratar los casos entre las tandas de tratamiento masivo, pueda conducir a una interrupción temprana de la transmisión.

Es muy infrecuente que aparezcan cepas resistentes a la azitromicina, pero ello no se puede descartar, por lo que es preciso realizar un seguimiento clínico de los casos y una vigilancia biológica estrechos. El linezolid, una oxazolidinona de bajo costo, muestra actividad in vitro e in vivo contra T. pallidum, y se está investigando a nivel clínico para evaluar su eficacia como alternativa para tratar el pian resistente a los macrólidos.

La Cooperación de los países europeos y de los países en desarrollo sobre ensayos clínicos (EDCTP) está ayudando a evaluar una nueva técnica de amplificación isotérmica mediada por bucles (LAMP) en el Camerún, Côte d’Ivoire y Ghana con el fin de detectar treponemas y la resistencia a la azitromicina. El resultado de este estudio contribuirá a respaldar la ampliación de los esfuerzos destinados a la erradicación del pian.

Respuesta de la OMS

La OMS lleva a cabo las siguientes actividades con el fin de erradicar el pian:

• elaboración de estrategias para orientar la planificación y ejecución de actividades de erradicación por los países;
• elaboración de material formativo para ayudar a los profesionales de la salud y a los voluntarios de la comunidad a detectar la enfermedad;
• donación a los países de 153 millones de comprimidos de azitromicina obtenidos por la propia OMS;
• uniformización de las herramientas utilizadas para recoger datos y presentar informes;
• fortalecimiento de la colaboración y la coordinación entre los asociados y las partes interesadas;
• realización de actividades de promoción y establecimiento de alianzas.

La OMS recomienda integrar las actividades de erradicación del pian en los programas dirigidos a combatir las enfermedades tropicales desatendidas (para la administración masiva de medicamentos), en particular las cutáneas (para efectuar una vigilancia activa).